Форми медичної документації

На цій сторінці, Ви маєте можливість безкоштовно завантажити та переглянути форми медичної документації що використовуються в закладах охорони здоров'я.

№ п/п	Найменування форми	Номер форми
1.	Листок непрацездатності	Б/Н
2.	ЖУРНАЛ обліку прийому хворих в стаціонар	001/о
3.	ЖУРНАЛ ВІДМОВЛЕНЬ В ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ	001-1/o
4.	ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ХВОРИХ, ЯКИМ НАДАНА ЛІКУВАЛЬНА ВІДПУСТКА	001-2/o
5.	Журнал обліку перебування хворих в денному стаціонарі, стаціонарі вдома	001-3/o
6.	Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль	002/o
7.	Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів	002-1/o
8.	Медична карта стаціонарного хворого	003/o
9.	Медична карта переривання вагітності	003-1/o
10.	Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома	003-2/о
11.	Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання	003-3/o
12.	Листок лікарських призначень	003-4/o
13.	Протокол переливання крові та її компонентів	003-5/o
14.	Температурний листок	004/o
15.	Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин	005/o
16.	Журнал обліку збору ретроплацентарної крові	006/o
17.	Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару	007/o
18.	Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі	008/o
19.	Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин	009/o
20.	Журнал запису пологів у стаціонарі	010/o
21.	Листок основних показників стану хворого, який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії	011/o
22.	Акт констатації смерті на підставі смерті мозку	012/o
23.	Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження	013/o
24.	Протокол патолого-анатомічного дослідження посліду	013-1/o
25.	Протокол патолого-анатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, новонародженого, дитини першого року життя	013-2/o
26.	Направлення на патологогістологічне дослідження	014/o
27.	Журнал реєстрації надходження і видачі трупів	015/o
28.	Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі , відділенні або профілю ліжок	016/o
29.	Акт констатації біологічної смерті	017/o
30.	Карта обліку вилучення тканин	018/o
31.	ПОВІДОМЛЕННЯ про випадок пересадки органа	019/o
32.	ПАСПОРТ на гомотрансплантант	020/o
33.	Карта донора (трупа)	021/o
34.	Журнал обліку замороженого кісткового мозку, що знаходиться на зберіганні	024/o
35.	Медична карта амбулаторного хворого	025/о
36.	Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого	025-1/о
37.	Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів	025-2/о
38.	Медична карта студента	025-3/о
39.	Талон на прийом до лікаря	025-4/о
40.	Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги	025-5/o
41.	Талон амбулаторного пацієнта	025-6/о
42.	Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практики/сімейної медицини	025-6-1/o
43.	Талон амбулаторного пацієнта (скорочений варіант)	025-7/о
44.	Медичний паспорт сім’ї	025-8/o
45.	Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики — сімейного лікаря	025-8-1/o
46.	Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)	026/о
47.	Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого	027/o
48.	Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення	027-1/o
49.	Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення	027-2/o
50.	Консультативний висновок спеціаліста	028/o
51.	Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень	028-1/o
52.	Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів	028-2/o
53.	Висновок Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів	028-3/o
54.	Журнал обліку процедур	029/o
55.	Контрольна карта диспансерного нагляду	030/о
56.	Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин	030-1/о
57.	Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психоневрологічного/ наркологічного закладу	030-2/о
58.	Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями	030-3/о
59.	Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз	030-4/о
60.	Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення	030-6/о
61.	Книга запису викликів лікарів додому	031/о
62.	Журнал запису пологової допомоги вдома	032/о
63.	Акт про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації	033/o
64.	ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування	034/o
65.	Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії	035/o
66.	Журнал для реєстрації Висновків Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів	035-1/o
67.	Журнал реєстрації листків непрацездатності	036/o
68.	Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)	037/о
69.	Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда	037-1/о
70.	Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта	037-2/о
71.	Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення	038/o
72.	Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома	039/о
73.	Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)	039-2/о
74.	Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта	039-3/о
75.	Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда	039-4/о
76.	ЩОДЕННИК обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)	039-5/o
77.	Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)	039-6/o
78.	ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики	039-7/o
79.	ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики	039-8/o
80.	ШОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики	039-9/o
81.	ВІДОМІСТЬ обліку відвідувань до лікаря загальної практики / сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниці	039-10/o
82.	Карточка попереднього запису на прийом до лікаря	040/о
83.	ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації	041/o
84.	Карта хворого , який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури	042/o
85.	Медична карта стоматологічного хворого	043/о
86.	Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)	044/o
87.	Карта звернення за антирабічною допомогою	045/о
88.	Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень	046/o
89.	Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури	046-1/o
90.	ЖУРНАЛ реєстрації функціональних досліджень	047/o
91.	ЖУРНАЛ реєстрації ультразвукових досліджень	048/o
92.	Журнал обліку профілактичних оглядів лікаря стоматолога	049/о
93.	ЖУРНАЛ реєстрації радіоізотопних досліджень	049-1/o
94.	Журнал запису рентгенологічних досліджень	050/o
95.	Карта хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії	051/o
96.	Карта профілактичних флюорографічних досліджень	052/о
97.	Лікувальна карта призовника і відрізний талон лікувальної карти призовника	053/о
98.	Іменний список призовників	054/о
99.	Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ	055/о
100.	Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії	056/о
101.	Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет	057/o
102.	Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення	058/o
103.	ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ВИЛУЧЕННЯ ДОНОРСЬКИХ ОРГАНІВ ТА ТКАНИН З МЕТОЮ ПОДАЛЬШОЇ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ	059/o
104.	Журнал обліку інфекційних захворювань	060/o
105.	Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена	061/о
106.	Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена	062/о
107.	Карта профілактичних щеплень	063/о
108.	Карта імунізації	063-1/о
109.	Журнал обліку профілактичних щеплень	064/о
110.	Медична карта хворого венеричним захворюванням	065/о
111.	Медична карта хворого грибковим захворюванням	065-1/о
112.	Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару	066/o
113.	Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару	066-1/o
114.	Журнал реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах	067/о
115.	Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів	068/о
116.	Журнал запису амбулаторних операцій	069/о
117.	Довідка для одержання путівки	070/о
118.	Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно)	071/о
119.	Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового населення)	071-1/о
120.	Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі	071-2/о
121.	Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі	071-3/o
122.	Санаторно-курортна карта	072/о
123.	КАРТА хворого з імплантованим електрокардіостимулятором	073/o
124.	ЖУРНАЛ реєстрації амбулаторних хворих	074/o
125.	ЖУРНАЛ/КАРТА медичної допомоги сім’ям	074-1/o
126.	Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків	076/о
127.	Путівка в дитячий санаторій	077/о
128.	Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз	078/о
129.	Медична довідка на учня, який від`їжджає в оздоровчий табір	079/о
130.	Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення	079-1/o
131.	Медичний висновок на дитину (підлітка) -інваліда з дитинства у віці до 16 років	080/о
132.	Медична карта хворого на туберкульоз	081/о
133.	Карта антибактеріального лікування (до медичної карти) хворого на туберкульоз	081-1/о
134.	Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки	082/о
135.	ЖУРНАЛ реєстрації виданих медичних довідок про стан здоров'я громадян України, які виїжджають за кордон	082-1/o
136.	МЕДИЧНА ДОВІДКА щодо придатності до керування транспортним засобом	083/о
137.	Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову	083-2/0
138.	ЖУРНАЛ реєстрації виданих (отриманих) бланківМедичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом	083-4/o
139.	Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу	084/0
140.	Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)	085/о
141.	Медична довідка (лікарський професійно- консультативний висновок)	086/о
142.	Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я	087/о
143.	Направлення на МСЕК	088/o
144.	Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву	089/o
145.	Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз	089-1/o
146.	Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости	089-2/o
147.	Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення	090/o
148.	ЛИСТОК призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень	091/o
149.	ПОВІДОМЛЕННЯ про травму невиробничого характеру	092/o
150.	ПОВІДОМЛЕННЯ про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі	092-1/o
151.	Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника	093/о
152.	Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації	094-1/о
153.	Листок очікування реципієнтів на пересадку органів	094/o
154.	КАРТА кандидата на трансплантацію	094-2/o
155.	Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад	095/o
156.	ДОВІДКА про тимчасову непрацездатність в зв’язку з побутовою травмою, операцією аборту	095-1/o
157.	Історія пологів	096/o
158.	Карта розвитку новонародженого	097/o
159.	Виписка із карти розвитку новонародженого	097-1/o
160.	Повідомлення про результат лікування безпліддя	099/o
161.	Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи	100/o
162.	Акт психіатричного огляду засудженого	101/o
163.	Журнал обліку новонароджених у відділенні (палаті)	102/o
164.	Медичне свідоцтво про народження	103/o
165.	Медичне свідоцтво про народження	103/o-95
166.	Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу	103-1/o
167.	Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу	103-1/o-96
168.	ЖУРНАЛ реєстрації акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину	103-2/o
169.	Акт психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні	104/o
170.	Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи	105/o
171.	Лікарське свідоцтво про смерть	106/o
172.	Лікарське свідоцтво про смерть	106/o-95
173.	Фельдшерська довідка про смерть	106-1/o
174.	Фельдшерська довідка про смерть	106-1/o-95
175.	Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть	106-2/o
176.	Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть	106-2/o-95
177.	Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом	108-1/o
178.	Індивідуальна карта вагітної і породіллі	111/о
179.	ЖУРНАЛ обліку допологових патронажів вагітних	111-1/o
180.	Історія розвитку дитини	112/о
181.	Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні	113/o
182.	Супровідного листка станції швидкої медичної допомоги	114/o
183.	Журнал запису звертань про невідкладну медичну допомогу	115/o
184.	Щоденник роботи станції (відділення, об’єднання) швидкої медичної допомоги	115-1/o
185.	Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки)	116/о
186.	ЖУРНАЛ реєстрації прийому викликів та їх виконання відділенням екстреної та планово-консультативної допомоги	117/o
187.	Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду	122/о
188.	Протокол обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів	122-1/o
189.	Медична довідка про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів	122-2/o
190.	Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів	122-3/o
191.	Картка особи, яка підлягає медичному огляду	123/о
192.	Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи	127/о
193.	Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи	127-1/о
194.	Контрольний журнал реєстрації групи крові і резус-приналежності	127-2/o
195.	Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань	128/о
196.	Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння	129/о
197.	Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння	129-1/о
198.	Карта обліку диспансеризації	131/о
199.	Карточка хворого цукровим діабетом	132/о
200.	МЕДИЧНА ДОВІДКА про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій	133/o
201.	Журнал реєстрації виданих (отриманих) банків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників цнтральних органів виконавчої влади, а також голів місцевитх державних адміністрацій	133-1/o
202.	Карта алергологічного дослідження	134/о
203.	Паспорт хворого алергічним захворюванням	135/о
204.	Довідка на випадок травматизму на транспорті	136/o
205.	СИНАДІАБ Основний інформаційний лист	136-1/o
206.	Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет	136-2/o
207.	КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЧИ ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ПРИ МЕДИЧНОМУ ЗАСТОСУВАННІ	137/o
208.	ЖУРНАЛ щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв	137-2/o
209.	Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих	139/о
210.	Сертифікат про проходження наркологічного огляду	140/о
211.	Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження -наркологічного огляду	140-1/о
212.	Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів	141/о
213.	Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту	142/о
214.	Посвідчення водія про проходження медичної підготовки	143/о
215.	Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія	143-1/о
216.	Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом	144/о
217.	Медична карта профілактичного наркологічного огляду	145/о
218.	Посвідчення про проходження навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів	146/о
219.	Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування	147/o
220.	Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування	147-1/o
221.	Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу	147-2/o
222.	Реєстраційна генетична карта	149/o
223.	Повідомлення на дитину з вродженими вадами розвитку	149-1/o-03
224.	ПОВІДОМЛЕННЯ про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією	149-2/o
225.	реєстраційна карта хворого з порушенням росту, що потребує лікування гормоном росту	149-3/o
226.	КАРТА обліку процедур гемодіалізу	150/o
227.	Журнал обліку померлих	151/o
228.	Журнал обліку новонароджених	152/o
229.	Журнал обліку випадків перинатальної смерті	153/o
230.	Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації	155/o
231.	Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації (НС) (уточнене, або заключне)	155-1/o
232.	Журналу обліку надання медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях	156/o
233.	Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою	167/o
234.	Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом	168/o
235.	Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом	168-1/o
236.	Акт визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом	168-2/o
237.	СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 3	168-3/o
238.	Журнал протоколів проведення імунохроматографічного дослідження швидкими тестами (CITO TEST)	498-3/o
239.	Повідомлення про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ	501-1/o
240.	Повідомлення про закінчення вагітності у ВІЛ-інфікованої жінки	501-2/o
241.	Повідомлення про взяття на облік та уточнення інфекційного статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою	501-3/o
242.	Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи	502-1/o
243.	Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи	502-2/o
244.	Повідомлення про результати сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ	502-3/o
245.	Журнал обліку антиретровірусних препаратів в закладах охорони здоров’я	510/o
246.	Журнал обліку антиретровірусних препаратів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров’я	510-1/o

=======================